Hipernatremia

El fin de semana tuvimos un paciente donante cadaverico. Presento diabetes insipida, con poliuras de 1600 cc por hora. Hipernatremia de 168 meq/L, sin hipokalemia. PVC 6, taquicardico, hipotension que requirio manejo con dopamina, noradrenalina y vasopresina. Surgio la inquietud de cual es el mejor metodo de corregir esta hipernatremia? Solucion salina, ringer, solucion al medio o al cuarto o dextrosa al 5%? Que evidencia hay al respecto?

3 comentarios

[Allyzon Beltran - 12 de julio de 2007 - 20:40]

Respecto al donante cadaverico me embargó una gran duda Y decidí buscar mas literatura, donde consulte varias páginas de la web de sociedades de trasplantes incluyendo la colombiana y encontre esto: Cerca del 98% de los pacientes que entran en muerte encefálica desarrollan diabetes insípida, El manejo de la diabetes insípida consiste en la reposición de volumen a volumen cada hora de acuerdo a la concentración de electrolitos, igualmente se pueden añadir soluciones glucosadas que nos ayudan a mantener las reservas intra hepáticas. Cuando a pesar de esto se mantiene un gasto urinario por encima de 5–7 ml/Kg/h, se debe adicionar vasopresina o un análogo, el cual actúa sobre receptores V2 con efecto antidiurético y en los receptores V1 mejorando la respuesta a las catecolaminas, lo que permite en un momento dado disminuir las dosis de dopamina sin desestabilizar hemodinamicamente al potencial donante.
En ninguna parte de los sitios web visitados hacen enfasis sobre que tipo de liquidos iniciales que deben ser aportados, tan solo especifican que se debe reponer la depleción de volumen 1 a 1 en las primeras horas y luego si se daria aporte con dad al 5% como en el paciente vivo.

[Camilo Velez, MD - 09 de julio de 2007 - 16:21]

1. Generalmente la hipernatremia cursa con las siguientes características:
Hipernatremia hipovolemica, el déficit de agua es mayor que el de sodio.
Ej.: Disminución de ingesta, perdidas extrarenales (quemadura, EDA), diuréticos o enfermedades renales.
Hipernatremia hipervolemica, aumento de sodio y volumen.
Ej.: Uso de soluciones hipertónicas, bicarbonato de sodio o síndrome de Cushing
Hipernatremia isovolemica, hay mayor cantidad de sodio en la volemia.
Ej.: diabetes insipida nefrogenica o central.
2. El diagnostico se hace solicitando sodio serico y osmolaridad urinaria, para descartar diabetes insipida se debe realizar test de reprivación de H20 y estimulo con ADH.
3. Particularmente en este paciente pienso que cursa con una hipernatermia con hipovolemia dada su inestabilidad hemodinámica y presiones de llenado bajas que además requieren el uso de soporte vasopresor, inotropico y vasopresina.
4. Por lo anterior el estado de volumen debería corregirse primero usando solucion salina al 0,9% seguido por la corrección de la tonicidad con solucion salina al 0,45% y/o dextrosa al 5%.
5. Recordar la tasa máxima de corrección para el Na es de 0,5 mEq/L/h o 12 mEq/p/L día.
5. En cuanto a la evidencia, umm!!!, no encontré evidencia basada en la mejor información disponible, hay solo artículos de revisión, por ejemplo: 1. Adrogue HJ, Madias NE: Hypernatremia. N Engl J Med 2000 May 18; 342(20): 1493-9[Medline]. 2. Fried LF, Palevsky PM: Hyponatremia and hypernatremia. Med Clin North Am 1997 May; 81(3): 585-609[Medline]. 3. Kumar S, Berl T: Sodium. Lancet 1998 Jul 18; 352(9123): 220-8[Medline]. 4. Palevsky PM: Hypernatremia. Semin Nephrol 1998 Jan; 18(1): 20-30[Medline].

[Allyzon Beltran - 08 de julio de 2007 - 06:09]

La hipernatremia en presencia de hipovolemia severa debe ser tratada inicialmente con solución
salina isotónica para corregir el déficit de volumen, como meta inicial de reanimacion básica, seguido por dextrosa 5% en agua para
reemplazar el déficit de agua libre. Respecto a la evidencia clinica en la web solo se encuentra revisiones de casos clinicos.