Insuficiencia respiratoria aguda

Iniciamos este nuevo capítulo para el desarrollo de la guía de atención integral (GAI). En este caso se trata de la guía de insuficiencia (o falla) respiratoria aguda - FRA. La metodología a seguir es:

1. Selección del tema (FRA)
2. Selección del grupo de trabajo (multidisciplinario e interinstitucional: médicos generales, especialistas, terapeutas, enfermeras, nutricionistas de urgencias, hospitalización, unidades de cuidados intensivos adultos, pediátrica y neonatal).
3. Selección de las preguntas
4. Búsqueda bibliográfica
5. Elaboración de las respuestas
6. Elaboración de las recomendaciones basadas en la evidencia
7. Documento final
8. Consenso

Esperamos la participación de todo el equipo de trabajo con sus aportes.

Para empezar: ¿Qué preguntas considera que se deberían agregar a la GAI? Considere los siguientes aspectos: prevención (tamización), diagnóstico, terapéutico, pronóstico, rehabilitación.

Por ejemplo:

Prevención

1. ¿Qué es la insuficiencia respiratoria aguda (IRA)?
2. ¿Cuáles son las causas principales de insuficiencia respiratoria aguda?

Diagnóstico

1. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos para la insuficiencia respiratoria aguda?
2. ¿Cuáles exámenes se requieren para evaluar un paciente con insuficiencia respiratoria aguda?
3. Cómo se clasifica la insuficiencia respiratoria aguda?

Terapéutico

1. ¿Cómo se maneja un paciente con insuficiencia respiratoria aguda?

Líquidos en sepsis

La sepsis es una patología frecuente en la unidad de cuidado intensivo que tiene un impacto importante en la mortalidad de pacientes (1). El enfoque primario es el control de la fuente (2). La terapia antimicrobiana temprana, enfocada en el microorganismo causante, los mecanismos de resistencia y el sitio de infección es primordial preconizada por la campaña Sobreviviendo a la sepsis (3).

La reanimación volumétrica temprana y dirigida por metas es determinante en disminuir la mortalidad, según lo ha demostrado Rivers (4). Sin embargo, existe gran discusión sobre el producto ideal para este manejo entre coloides y cristaloides. Incluso entre estos mismos hay discrepancias sobre la conveniencia (Albúmina vs HES y solución salina y ringer).

Las publicaciones han sido divergentes y generan incertidumbre sobre la mejor terapia.

En tal virtud, surgen las siguientes preguntas:

Cuál es el impacto en la mortalidad de los pacientes con sepsis reanimados con coloides vs cristaloides?

Hay diferencias en los desenlaces primarios (Mortalidad) y secundarios (morbilidad, estancias, complicaciones, costos) entre coloides vs cristaloides?

Hay diferencias en los desenlaces entre los subproductos entre si (albumina o HES vs SSN o Ringer)?

BIBLIOGRAFIA

1. Ortiz G, Dueñas C, Rodríguez F, Barrera L, de La Rosa G, Dennis R, et al. Epidemiology of sepsis in Colombian intensive care units. Biomédica. 2014;34:40–7. 

2. Schein M, Marshall JC. Source control: a guide to the management of surgical infections. Schein M, Marshall JC, editors. Heidelberg: Springer; 2003. 424 p. 

3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med . 2008 ;34(1):17–60.

4. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med . 2001;345(19):1368–77.

Vancomicina

La vancomicina es un antibiótico ampliamente usado para el manejo de infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. La dosis recomendada ha sido usualmente 1 gr cada 12 horas EV, sin embargo, estudios farmacocineticos han demostrado que esta dosis lleva a dosis pico altas y dosis valle muy bajas (<15 mcg/dL), lo cual favorece la aparicion de resistencia. Adicionalmente la baja penetracion a los tejidos (pulmon, cerebro), la nefrotoxicidad (15-35%) y el alto riesgo de mortalidad (40%) en estos casos ha llevado a plantear otras alternativas.

Entre ellos se encuentra la inquietud de que el perfil farmacocinetico es dependiente del tiempo y que probablemente la infusion continua tenga un mejor efecto terapeutico.

Pregunta:

Hay mejores desenlaces con el uso de la vancomicina en infusion en infeccion por MRSA?

Favor citar bibiliografia o enviarmela para enriquecer la discusion. Gracias.

Tromboprofilaxis

Otra pregunta sobre el costo/beneficio de la tromboprofilaxis en pacientes criticos:

 

- La enoxaparina en profilaxis esta indicada en todos los pacientes criticos o en una poblacion tiene mejor costo/beneficio?

Encuesta interpretacion antibiograma

 

 

 

http://www.surveymonkey.com/s/XVPSN8R

HVDA

A raiz de una inquietud de uno de los colegas sobre la HVDA se plantean las siguientes preguntas:

1. Cual es la mejor opcion para la profilaxis del sangrado digestivo no varicoso en los pacientes criticos?

2. En los pacientes que ya han presentado sangrado digestivo en la UCI, cual es la mejor opcion terapeutica para disminuir el resangrado?

3. La infusion continua es mas efectiva que los bolos?

4. Cuantos dias de tratamiento?

 

Subject: Pregunta
Date: Sun, 5 Dec 2010 18:04:09 -0500

Antes de irme quisiera dejar planteadas preguntas para discutir en el blog:

- En pacientes criticos con hemorragia de vias digestivas altas la infusion de omeprazol (8 mg/hora) vs bolos (40 mg/12 horas) es mas efectiva en el control del resangrado?

Esta pregunta resulta debido a las auditorias que se han venido haciendo de algunos casos y tambien de algunas glosas, a fin de poder soportarlas o no. En cualquier caso, al final de su concepto corroborenlo con las guias. Si tienen articulos sobre estos dos temas que no esten citados en las guias, favor hacermelos llegar por este medio. La version 2 de las guias incluye algunos analisis de costo-efectividad de forma grafica, pero quiero discutirlo primero antes de que salgan. Gracias.

Norton

 

Opiniones primero, luego evidencia; al final discutimos la guia.

 

Quisiera tabular sus preferencias, por eso les invito a llenar la siguiente encuesta:

http://www.surveymonkey.com/s.aspx?sm=GW1gyO4RX61ayrtub6GSWw_3d_3d

Acido tranexamico

Debido a que probablemente estemos formulando Acido tranexamico en indicaciones por fuera de la indicacion ("off label"), creo que necesitamos hacer una revision de las indicaciones precisas de este medicamento y que hacer cuando no surte efecto o no tiene indicacion. Por ejemplo:

Profilaxis vs tratamiento?

Dosis?

Indicaciones en sangrado:

Trauma cerrado?

Trauma penetrante?

Obstetrica?

Otros sangrados?

SDRA

El segundo tema es Sindrome de Dificultad Respiratoria del Adulto. Enfoquemonos sobre las estrategias ventilatorias inicialmente.

"Cordial y afectuoso saludo a todos.
Les envío una revisión del libro de Mason sobre SDRA y 3 articulos donde se describe el enfoque ventilatorio de los pacientes con SDRA-Injuria pulmonar. Mi conclusión al leerlos es que volumen control vs. presion control no muestran diferencias significativas en SDRA especificamente aunque en el SDRA Network no toman la presion control como parametro puntual para la ventilacion (articulo de New Englnad Journal of Medicine), siempre analizan el volumen controlado con volumen de 6 ml/kg vs. otros volumenes mas altos. La otra gran conclusión que me parece importante es que ellos toman más que la presión pico sino la presión Plateau. Que opinan de esto?.
Giovanita, el artículo para revisar con tus compañeras es el del New England Journal of Medicine, pero toca el 26 de Agosto por disponibilidad de tiempo.
De una vez les informo que mi grado es el 14 de Agosto y quiero hacer participes a todos ustedes, no sin antes agradecer en especial a ustedes todo su apoyo y colaboración durante estos dos años, nunca olvidaré sus enseñanzas y la ayuda incondicional; espero poder retrivuir con mi ayuda toda su colaboración ya que a partir de octubre estaré de tiempo completo en nuestra ciudad. Angélica y María Paula les extienden un caluroso saludo y agradecimiento.
Por favor extiendan este saludo a sus colaboradores, enfermeras, auxiliares, terapeutas, camilleros, etc.
Espero por último seguir con la labor de educación continuada y la revisión y actualización de nuestros protocolos."
Sergio Vega.

Politica de Antibioticos

El doctor Sergio Mauricio Vega ha puesto sobre el tapete 2 temas de discusion que quisiera que participaramos todos. el primero de ellos es sobre la estrategia de Tarragona. Escuchamos.

"Les envío un par de articulos cortos con estrategias antibioticas a tener en cuenta. Las discutiremos luego."
Sergio Vega

Sindrome Coronario Agudo

Damos la bienvenida al blog de discusión de temas al grupo de Urgencias de la Clinica Meta y del Hospital. Espero que la metodología de la encuesta les haya generado suficientes inquietudes. Este es el espacio para hacer las discusiones del caso y clarificar las respuestas. El paciente con SCA debe ser transportado inmediatamente al servicio de urgencias, idealmente en ambulancia si se cuenta con este recurso, ya que el personal paramedico puede iniciar el manejo desde el prehospitalario lo que parece mejorar el pronostico. En la mayoria de los casos el SCA es triage 2 y debe ser atendido en los proximos 10-15 minutos, sin embargo en algunos casos puede presentarse como un triage 1 con shock cardiogenico y muerte subita. La enfermera debe tomar inmediatamente un EKG, idealmente en los primeros 10 minutos lo cual es un indicador de calidad del manejo inicial segun la AHA quien tambien debe canalizar vena, tomar muestras para laboratorios iniciar monitoreo y oxigeno y administrar nitroglicerina (Isordil SL) y ASA (masticar y "chupar", no tragar) de acuerdo a orden del medico. El medico debe realizar la historia clinica, examinar el paciente e interpretar el EKG. Todo paciente que se presenta con dolor precordial debe ser observado idealmente las proximas 24 horas, con control de EKG y marcadores biologicos c/6h. La presentacion clinica con hipertension sistolica >180 mm Hg o diastolica >110 mm Hg contraindica la trombolisis, aun cuando se haya controlado con el goteo de nitroglicerina. En este caso el manejo de eleccion es la angioplastia primaria. Cuando hay el recurso disponible, el manejo de eleccion es la permeabilizacion del vaso, idealmente por via de la cateterizacion, ya que obtiene mayor tasa de exitos y mejores flujos (TIMI III) con menores recurrencias. En los casos en que no hay disponibilidad del recurso, usamos la trombolisis. Comentarios hasta aqui?

Antianaerobios

A proposito de algunos casos que hemos tenido. Cual es el cubrimiento de los antianaerobios que usamos en infeccion intraabdominal? Cuando usamos Piperacilina/Tazobactam, Imipenem, Meropenem, Ampicilina/Sulbactam, debemos adicionar Metronidazol?

Diseño de la UCI

Cual(es) diseño(s) de UCI y Unidades de trauma es(son) el(los) que estan apuntando hacia el futuro? Hay evidencia clinica de que el diseño tenga impacto sobre los desenlaces? Cual es el equipo que deberia conformarse para el diseño: Ingenieros, arquitectos, biomedico, enfermeria, medicos, administrativos, decorador, quien mas? Deberian los cuartos tener baños individuales?

Control de daños

En los pacientes con trauma severo, se debe hacer todas las reparaciones o hacer control de daños? Como son los desenlaces y que beneficio tiene? Que evidencia hay disponible?

Relaparotomia en peritonitis

Reabramos las discusiones. Cada cuanto se deben lavar los pacientes con peritonitis severa? A demanda o planeada? Como se define cuando lavar? Hay diferencias en el desenlace?

Criterios de fin de vida

Un asunto de muchas controversias para animar la discusion. Que criterios hay para definir la muerte de un paciente? Como se hace el diagnostico de muerte cerebral? Como es el manejo del donante cadaverico?

Hipernatremia

El fin de semana tuvimos un paciente donante cadaverico. Presento diabetes insipida, con poliuras de 1600 cc por hora. Hipernatremia de 168 meq/L, sin hipokalemia. PVC 6, taquicardico, hipotension que requirio manejo con dopamina, noradrenalina y vasopresina. Surgio la inquietud de cual es el mejor metodo de corregir esta hipernatremia? Solucion salina, ringer, solucion al medio o al cuarto o dextrosa al 5%? Que evidencia hay al respecto?

Profilaxis del sangrado digestivo alto

La semana anterior durante la revista medica uno de los internos planteo una inquietud. Que pacientes requieren profilaxis gastrica del sangrado digestivo alto? La pregunta de investigacion la plantearia asi: Cuales son los pacientes que tienen mayor riesgo de presentar sangrado digestivo alto? Entre ranitidina, sucralfate y omeprazol, cual es mas efectivo para esta profilaxis? Que evidencia hay?

Nutricion enteral vs parenteral

Pregunta de investigacion: Cuando iniciar la nutricion en un paciente critico? Cual es la mejor via: enteral o parenteral? Que evidencia hay al respecto? Hay diferencias en los aportes de calorias y farmaconutrientes entre las diferentes patologias o les damos lo mismo a todos?.