HVDA

A raiz de una inquietud de uno de los colegas sobre la HVDA se plantean las siguientes preguntas:

1. Cual es la mejor opcion para la profilaxis del sangrado digestivo no varicoso en los pacientes criticos?

2. En los pacientes que ya han presentado sangrado digestivo en la UCI, cual es la mejor opcion terapeutica para disminuir el resangrado?

3. La infusion continua es mas efectiva que los bolos?

4. Cuantos dias de tratamiento?

 

Subject: Pregunta
Date: Sun, 5 Dec 2010 18:04:09 -0500

Antes de irme quisiera dejar planteadas preguntas para discutir en el blog:

- En pacientes criticos con hemorragia de vias digestivas altas la infusion de omeprazol (8 mg/hora) vs bolos (40 mg/12 horas) es mas efectiva en el control del resangrado?

Esta pregunta resulta debido a las auditorias que se han venido haciendo de algunos casos y tambien de algunas glosas, a fin de poder soportarlas o no. En cualquier caso, al final de su concepto corroborenlo con las guias. Si tienen articulos sobre estos dos temas que no esten citados en las guias, favor hacermelos llegar por este medio. La version 2 de las guias incluye algunos analisis de costo-efectividad de forma grafica, pero quiero discutirlo primero antes de que salgan. Gracias.

Norton

 

Opiniones primero, luego evidencia; al final discutimos la guia.

 

Quisiera tabular sus preferencias, por eso les invito a llenar la siguiente encuesta:

http://www.surveymonkey.com/s.aspx?sm=GW1gyO4RX61ayrtub6GSWw_3d_3d

10 comentarios

[Norton Perez - 27 de diciembre de 2010 - 07:32]

Los trabajos que contrastan omeprazol a dosis usuales vs dosis altas no encontraron diferencias en los resultados excepto en el mayor costo de la infusion en un 34%.

[Norton Perez - 27 de diciembre de 2010 - 07:27]

El los trabajos que contrastan omeprazol vs ranitidina o cimetidina se encontro superioridad en los resultados con omeprazol.

[Norton Perez - 22 de diciembre de 2010 - 08:59]

El omeprazol parenteral solo entro al mercado norteamericano hace 2 años. No se conseguia alli. Solo hasta el ingreso del Pantoprazol y ahora del Esomeprazol. Los trabajos de omeprazol IV son de origen Hindu.

[Norton Perez - 21 de diciembre de 2010 - 11:21]

No se encontraron trabajos que compararan omeprazol IV a dosis usuales vs placebo. Esto es de entender, ya que el omeprazol parenteral.

[Norton Perez - 21 de diciembre de 2010 - 10:53]

El omeprazol IV a altas dosis (bolo 80 mg + infusion a 8 mg/h x 72 h) vs placebo demostro disminuir el riesgo de resangrado en pacientes con alto riesgo (Forrest I y II). RR 0,3 y 0,25; p< 0,05 [Haselgren y Lau]

[Norton Perez - 21 de diciembre de 2010 - 10:47]

Omeprazol (VO) vs placebo demostro en varios trabajos (Khuroo, Javid, Kaviani) una disminucion en el riesgo de resangrado en lesiones de alto riesgo (Forresr I y II) luego de hemostasia endoscopica (RR 0,3-0,5; p

[Norton Perez - 18 de diciembre de 2010 - 07:17]

Empezamos las respuestas a la pregunta planteada. El omeprazol en bolos vs infusion es mas efectivo en el control del resangrado (luego de hemostasia endoscopica)?

Plan de analisis:
Omeprazol vs placebo
Omeprazol vs ranitidina (cimetidina)
Omeprazol oral vs iv
Omeprazol bolo vs infusion

[Camilo Velez - 13 de diciembre de 2010 - 03:01]

Cordial saludo,

Respecto a la primera pregunta planteada por el Dr. Norton

En pacientes criticos con hemorragia de vias digestivas altas la infusion de omeprazol (8 mg/hora) vs bolos (40 mg/12 horas) es mas efectiva en el control del resangrado?



Mi apreciación es la siguiente:



1. La revisión de Cochrane mas reciente es de 2006 e incluye 24 estudios aleatorizados y 7 clinicos, todos revisados antes del 2005.

Aclaro que estos estudios utilizan terapia hemostática endoscópica antes de usar el inhibidor de bomba de protones (IBP) a dosis altas seguido de infusión (80 mgs en bolo + infusión a 8 mgs hora iv) VS terapia hemostática endoscópica seguido de dosis bajas de IBP por horario.

Los resultados concluyen que ambos disminuyen el re sangrado OR 0.43 IC 0,27-0,67, la necesidad de cirugía OR 0,60 IC 0,37-0,96 pero en la mortalidad no encontraron diferencias significativas a favor de las dosis bajas OR 0,57 IC 0,34-0,96



2. Un meta análisis publicado por Laine y McQuaid mas reciente (2009) llega a la misma conclusión pero sin encontrar diferencias significativas en cirugía y mortalidad.

Disminución del re sangrado RR O,40 IC 0,28-0,59. Manejo quirúrgico RR 0,43 IC 0,24-0,58 y mortalidad RR O,41 IC 0,20-0,84



3. Ambos deducen que no es posible determinar con certeza diferencias significativas entre dosis altas e infusión VS dosis bajas por horario pues todos los estudios incluyen una terapia endoscópica, y no hay ninguno estudio que solo evalué el uso del medicamento per se entre los dos regímenes terapéuticos. Así que pareciera que ambas estrategias en últimas logran el efecto clínico que se busca como es el control del sangrado.



4. Sin embargo en vista del interés del tema sucitado por algunos auditores con sus glosas (asumo que con interés meramente académico ¿), parece que la única diferencia encontrada entre ambos esquemas es cuando se evalúa costo VS beneficio ya que los pacientes con sangrado que se someten con éxito a la terapia endoscópica + la administración de dosis altas por vía intravenosa durante 3 días resulta ser más eficaz y menos costosa que no hacerlo, como lo demuestran tres estudios de costos de los doctores Barkun AN, Lee KK, y Erstad BL.



Bibliografia disponible a quien lo desee

[Hevy baquero - 09 de agosto de 2009 - 18:18]

hablamdo por hospitalizacion cx y ort generalmente la profilaxis es con ranitidina al paciente sometido al estres quirurgico pero que idealmente o tiene antecedentes de enfermedad acido peptica o sera sometido a ayuno prolongado
pero una vez ya esta diagnosticado la HVDA siempre se ha manejado omeprazol ev, que si por bolos o por infusion pues no se personalmente cual es el ideal.
Por el contrario en la leyenda de la ampolla que suministra el hospital recomiendan no usar los bolos
gracias

[Norton - 28 de julio de 2009 - 03:37]

Inicio la discusion: La HVDA es un evento poco frecuente pero desastroso cuando se presenta. En pacientes criticos hay subgrupos que tienen mayor riesgos como pacientes en ventilacion mecanica y con coagulopatia. Hay otros subgrupos como sepsis, trauma, trauma craneoencefalico, shock, neurocriticos, etc.

Opinion: preferimos la profilaxis con Ranitidina o Sucralfate. Para el tratamiento preferimos el Omeprazol en altas dosis pero en bolo, no infusion. Queda abierta la discusion. Gracias por participar.