Profilaxis del sangrado digestivo alto
La semana anterior durante la revista medica uno de los internos planteo una inquietud. Que pacientes requieren profilaxis gastrica del sangrado digestivo alto? La pregunta de investigacion la plantearia asi: Cuales son los pacientes que tienen mayor riesgo de presentar sangrado digestivo alto? Entre ranitidina, sucralfate y omeprazol, cual es mas efectivo para esta profilaxis? Que evidencia hay?
3 comentarios
Camilo Velez, MD -
1. La evidencia disponible en la literatura es concluyente sobre el beneficio de la ranitidina y el sucralfato para la profilaxis del sangrado gastrointestinal en UCI debido a al aumento del PH gástrico.
2. Los estudios más grandes y mejor diseñados muestran beneficio con el uso de anti H2 tipo ranitidina y protector de mucosa tipo sucralfato, pero coinciden en la presencia de taquifilaxia con el uso de ranitidina en forma prolongada (mayor a 72 horas), así como por su capacidad de atravesar la barrera hematoenecefalica y producir alteraciones a nivel del SNC.
3. El uso de la nutrición enteral temprana decididamente es beneficiosa, esta indicada y disminuye notablemente la incidencia de sangrado digestivo.
4. Aunque se requieren series mas grandes el uso de anti H2 se a asociado con mayor frecuencia a neumonía nosocomial en pacientes bajo soporte ventilatorio que aquellos que reciben sucralfato.
5. Contrario a lo referido por nuestros colegas de Nefrología en el manejo de pacientes con disfunción renal, no encontré evidencia que soporte el concepto de que el sucralfato aumente niveles de aluminio en el plasma y que por tal motivo se contraindique.
6. Si aparece sangrado digestivo, la evidencia es concluyente que el manejo debe hacerse con inhibidores de bomba de protones, inclusive si hay resangrado. Por lo anterior su uso es recomendado por encima de a ranitidina y el sucralfato en esta entidad. Sin embargo dejo a discusión su uso en infusión continua vs. dosis cada 12 horas. Ya que la bomba de protones se regenera continuamente, consiguiéndose la máxima inhibición de la secreción ácida con una pauta de bolo inicial, seguida de la perfusión continua
7. Analizando ranitidina vs. Sucralfato, la primera se asocia con probabilidad de mas efectos adversos especialmente en pacientes con disfunción renal, presenta así mismo interacción con otros medicamentos de uso frecuente en UCI, alteraciones de del SNC, neutropenia y trombocitopenia.
8. En conclusión pareciera mas seguro, beneficioso y económico el uso de sucralfato sobre la ranitidina como profiláctico en el sangrado digestivo en UCI, sin embargo esto no contraindica el inicio de terapia con ranitidina en nuestros pacientes especialmente en las primeras 72 horas y posteriormente el cambio a sucralfato, salvo en aquellos que posean alteraciones renales, de SNC, medicamentosas o de coagulación en los cuales la terapia a iniciar seria el sucralfato.
Allyzon Beltran -
Ahora bien A las 24 horas del ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI), 75 a 100% de los enfermos muestran patología de la mucosa relacionada con el estrés Se calcula que 5 a 25% de los pacientes de una UCI sangran del tracto digestivo y que 1 a 4% de aquellos en estado crítico sangran significativamente. Está demostrado que la mortalidad de las UCI se aumenta de manera notable con los sangrados digestivos.(Crit Care Med 2002; (6 Suppl): 5351-5355.). Asi pues si el objetivo es elevar el pH a más de 4,0 y mantenerlo allí el mayor tiempo posible, Está demostrado que las instituciones que se ajustan rigurosamente a las guías de manejo disminuyen los sangrados por úlceras de estrés hasta en un 17% o más con respecto a las que no lo hacen, y bajan los costos sin aumentar los riesgos de sangrado ni la morbilidad global, ( Am Surg 2002; 168: 146-150. y Crit Care Med 1997; 25: 1678-1684. )¿entonces por que no iniciar la profilaxis en el momento del ingreso a UCI a todos los pacientes?
Respecto a la efectividad Un artículo reciente de Yang y Lewis,y en otros articulos como los de Jong y McLaren y Cash mencionan que tanto los inhibidores de la bomba de protones como los los antagonistas de los receptores de histamina, son igual de efectivos para la profilaxis de sangrado digestivo, siendo manejados estos pacientes con omeprazol y ranitidina.
Alex Casallas -
**Parece ser que en criticos por politraumatismo, cirugía mayor, quemaduras extensas, TCE severo, tampoco se les debe suspender: PUNTO DE VISTA PATOLOGIA A TRATAR
***Otras cosas que revisan es si tenia o no H pylori, Si tenia o no antecedente de Hemorragia digestiva, si usaba AINES... que al parecer a ellos tambien se les debe hacer profilaxis.